Το περιτόναιο και η περιτοναϊκή κακοήθεια:
Το περιτόναιο είναι ένας λεπτός ορογονικός υμένας, ο οποίος καλύπτει τα σπλάγχνα της κοιλίας και τα τοιχώματά της. Εκεί μπορεί να αναπτύσσεται καρκίνος, υπό μορφή εμφυτεύσεων. Ως αποτέλεσμα δημιουργείται η περιτοναϊκή κακοήθεια ή γενικευμένη καρκινωμάτωση της κοιλίας. Αυτή διακρίνεται στην περιτοναϊκή καρκινωμάτωση και στην περιτοναϊκή σαρκωμάτωση. Η κατάσταση αυτή οφείλεται στο ψευδομύξωμα του περιτοναίου, στον καρκίνο της σκωληκοειδούς, στον καρκίνο των ωοθηκών, στον καρκίνο του παχέος εντέρου και ορθού, στον καρκίνο του στομάχου, στον καρκίνο του λεπτού εντέρου, στον καρκίνο του παγκρέατος, στο μεσοθηλίωμα του περιτοναίου και στα σαρκώματα. Είναι δυνατό να δημιουργείται από καρκινώματα που αναπτύσσονται σε οποιοδήποτε όργανο της κοιλιάς.
Η περιτοναϊκή κακοήθεια θεωρείται νόσος τελικού σταδίου, για την οποία μέχρι πριν από λίγα χρόνια δεν υπήρχε ριζική θεραπεία. Σήμερα, ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι σε ποσοστό μεγαλύτερο του 30% υπάρχει ριζική θεραπεία. Αν και οι εμφυτεύσεις στο περιτόναιο κατατάσσονται ως μεταστάσεις, δεν θεωρούνται αληθινές μεταστάσεις, αλλά απλή διασπορά του καρκίνου.
Οι εμφυτεύσεις στο περιτόναιο μπορεί να είναι το αποτέλεσμα είτε αυτόματης προεγχειρητικής είτε ιατρογενούς διεγχειρητικής ανάπτυξης.
Οι επιθετικοί όγκοι μπορεί, αφενός μεν να εξαπλωθούν στο περιτόναιο, αφετέρου δε να δημιουργήσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Τέτοιες μεταστάσεις μπορεί να δημιουργηθούν στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στα οστά ή στον εγκέφαλο. Οι λιγότερο επιθετικοί όγκοι, όπως είναι οι περισσότεροι όγκοι της σκωληκοειδούς ή μερικοί όγκοι των ωοθηκών, δεν μπορούν να δημιουργήσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις. Αυτοί οι όγκοι δημιουργούν μεγάλο καρκινικό φορτίο στην πύελο, κάτω από τα διαφράγματα, στις παρακολικές αύλακες (δίπλα από το παχύ έντερο) και στο μείζον επίπλουν, αλλά ποτέ στο λεπτό έντερο. Είναι ιδανικοί για χειρουργική αφαίρεση, διότι σε ποσοστό μεγαλύτερο από 80% μπορούν να αντιμετωπισθούν ριζικά και να υπάρξει πλήρης ίαση. Αυτή επιτυγχάνεται με την κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση, η οποία είναι το ισχυρότερο εργαλείο στην αντιμετώπιση της περιτοναϊκής κακοήθειας.
Η κυτταρομειωτική χειρουργική είναι δυνατή με τη διενέργεια των τυπικών περιτοναιοεκτομών. Αυτές είναι η εκτομή του μείζονος επιπλόου και σπληνός, η δεξιά και αριστερή υποδιαφραγματική περιτοναιοεκτομή, η πυελική περιτοναιοεκτομή, η χολοκυστεκτομή και εκτομή του ελάσσονος επιπλοϊκού θύλακα, η εκτομή του ελάσσονος επιπλόου, η πλαγία δεξιά και η πλαγία αριστερή τοιχωματική περιτοναιοεκτομή.
Ο σκοπός της κυτταρομειωτικής χειρουργικής είναι η διενέργεια τέλειας η σχεδόν τέλειας κυτταρομείωσης. Στην τέλεια κυτταρομείωση δεν υπάρχει ορατός μακροσκοπικά όγκος. Στη σχεδόν τέλεια κυτταρομείωση υπάρχει ορατός μακροσκοπικά όγκος με μέγιστη διάμετρο μικρότερη από 2.5mm.
Στην κυτταρομειωτική χειρουργική ενσωματώνεται η περιεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, είτε σαν υπέρθερμη διεγχειρητική, είτε σαν πρώιμη μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία υπό φυσιολογική θερμοκρασία.
Η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία γίνεται με τη βοήθεια ειδικού μηχανήματος, το οποίο αποτελείται από ένα κιβώτιο, στο οποίο θερμαίνονται τα φάρμακα και το διάλυμα, μία ή δύο αντλίες, οι οποίες βοηθούν στην εισαγωγή και επάνοδο των κυτταροστατικών φαρμάκων και ενός συστήματος σωλήνων, δύο από τους οποίους εισάγουν τα φάρμακα και οι δύο άλλοι τα επιστρέφουν στο κιβώτιο θέρμανσης. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι αποτελεσματική διότι έχει έντονη και παρατεταμένη τοπική δράση στις επιφάνειες του περιτοναίου. Το αποτέλεσμα είναι να καταστρέφονται τα μικροσκοπικά καρκινικά έμβολα που παραμένουν σε αυτές και δεν είναι ορατά από το χειρουργό. Δεν είναι αποτελεσματική σε όγκους, οι οποίοι έχουν διάμετρο μεγαλύτερη από 2.5-3mm. Έτσι αποτελεί ένα βοηθητικό εργαλείο της χειρουργικής εκτομής, η οποία πρέπει να είναι τέλεια ή σχεδόν τέλεια.
Τα θεραπευτικά αποτελέσματα της θερμότητας είχε περιγράψει ήδη από το 400 π.Χ. ο πατέρας της Ιατρικής Ιπποκράτης. Κατά καιρούς, διάφοροι άλλοι χειρουργοί είχαν επίσης παρατηρήσει την ευεργετική της δράση στην καταστροφή των κακοήθων όγκων.
Η ιδανική θερμοκρασία είναι μεταξύ 42.5-43°C. Σε αυτήν επιτυγχάνεται η μέγιστη καταστροφή του υπολειμματικού καρκινικού φορτίου χωρίς να βλάπτονται τα φυσιολογικά κύτταρα.
Τα διεθνή αποτελέσματα της συνδυασμένης μεθόδου θεραπείας στην περιτοναϊκή κακοήθεια είναι θεαματικά. Οι ασθενείς με ψευδομύξωμα του περιτοναίου που υποβάλλονται στη μέθοδο αυτή ζουν περισσότερο από 5 χρόνια σε ποσοστό 80% περίπου. Περίπου 40% των ασθενών με μεσοθηλίωμα του περιτοναίου μπορούν να ζήσουν περισσότερο από 5 χρόνια εφόσον υποβληθούν στη συνδυασμένη μέθοδο.
Από μία μεγάλη μελέτη που έγινε στη Ν. Κορέα, φαίνεται ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική επέμβαση και πρώιμη μετεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία για καρκίνο στομάχου είχαν σημαντικά καλύτερη επιβίωση από αυτήν που είχαν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική επέμβαση μόνο. Στον καρκίνο του παχέος εντέρου με περιτοναϊκή διασπορά, φαίνεται ότι η επιβίωση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε κυτταρομειωτική επέμβαση και υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι σημαντικά υψηλότερη από αυτή των ασθενών που υποβλήθηκαν σε επέμβαση μόνο. Στην περιτοναϊκή σαρκωμάτωση, η επιβίωση των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική επέμβαση και υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία, είναι σημαντικά υψηλότερη από αυτή των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική επέμβαση μόνο.
Οι παρενέργειες της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας είναι μηδαμινές έως ελάχιστες. Η νοσηρότητα της συνδυασμένης θεραπείας των ασθενών που υποβάλλονται σε κυτταρομειωτική χειρουργική και περιεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι υψηλή (20-30%), ενώ η νοσοκομειακή θνητότητα χαμηλή (1-2%).
Σήμερα, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ως βασική μέθοδος θεραπείας για την περιτοναϊκή κακοήθεια οποιασδήποτε προέλευσης. Επίσης χρησιμοποιείται σε μεγάλους όγκους (τοπικά προχωρημένους) του γαστρεντερικού συστήματος οι οποίοι δεν συνοδεύονται από περιτοναϊκή κακοήθεια. Μία άλλη εφαρμογή της είναι σε τοπικά προχωρημένους όγκους των γυναικείων έσω γεννητικών οργάνων χωρίς περιτοναϊκή διασπορά. Ο σκοπός είναι η μείωση των πιθανοτήτων ανάπτυξης περιτοναϊκής κακοήθειας. Ακόμη χρησιμοποιείται ως παρηγορική μέθοδος αντιμετώπισης του ασκίτη που δημιουργείται από κακοήθη όγκο.